一人親方の労災保険加入 お申込みフォーム

一人親方の労災加入はこちらよりお申し込みください。

必須加入希望日
西暦日〜※半角数字でご入力ください。
必須給付基礎日額
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必須住所
(例:123-4567)
必須番地・建物名 ※アパート・マンションの建屋名・部屋番号までご記入ください。
※当センターよりお申し込みいただけるのは、
東京・神奈川・千葉・埼玉・茨城・栃木・群馬・山梨・静岡にお住まいの方に限ります。
必須氏名
必須フリガナ
必須生年月日
西暦※半角数字でご入力ください。
必須電話番号 例)0452282733 ※半角数字でご入力ください。ハイフンは必要ありません。
任意FAX番号 例)0452282733 ※半角数字でご入力ください。ハイフンは必要ありません。
必須メールアドレス(例:xxxxxx@xx.xx)
必須メールアドレス確認用(例:xxxxxx@xx.xx)
必須業種
土木一式建築一式大工左官とび・土工屋根電気タイル・煉瓦・ブロック鋼構造物鉄筋しゅんせつガラス塗装防水内装仕上げ機械器具熱絶縁電気通信造園さく井建具水道設備消防施設清掃施設ドライバーその他
必須東北被災地での除染作業の有・無

※東日本大震災での被災地の除染作業をされたことがありますか?

次の作業を伴う仕事に一定期間以上従事されている場合、加入前に健康保険が必要となります。
必須粉じん作業開始日※半角数字でご入力ください。
必須振動を与える作業開始日※半角数字でご入力ください。
必須鉛業務開始日※半角数字でご入力ください。
必須有機溶剤開始日※半角数字でご入力ください。
以上の内容により、申込用紙を作成し、お客様に お送り致します。ご希望のお届け方法をお知らせください。
必須お届け方法郵送(通常2~3日)FAXメールに添付※ご記入いただいた住所・FAX番号・アドレスに申込書を送付致します。
別のお届け先を希望の場合は下記にご記入ください。

【銀行振込の場合】: ご入金いただいた際の「ご利用明細」をもって「領収書」の代わりとさせていただきます。 《弊社発行の「領収書」をご希望の場合その旨をお伝えください》
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